doi:10.1001/jamacardio.2021.3471
*Il Journal of the American Medical Association (JAMA) è una rivista scientifica peer-reviewed di ambito medico pubblicata dalla American Medical Association. La rivista viene pubblicata a partire dal 1883, ed è ritenuta tra le più autorevoli del settore
Punti chiave
Domanda Quali sono i risultati sull’imaging cardiaco nei bambini con miocardite dopo la vaccinazione contro il COVID-19?
Risultati In questa serie di casi di 15 bambini che sono stati ricoverati in ospedale con miocardite dopo aver ricevuto il vaccino COVID-19 a RNA messaggero BNT162b2 per 1-5 giorni, i ragazzi sono stati più spesso colpiti dopo la seconda dose di vaccino, 3 pazienti hanno avuto disfunzione sistolica ventricolare e 12 i pazienti avevano un potenziamento tardivo del gadolinio alla risonanza magnetica cardiaca. Non c’era mortalità e tutti i pazienti tranne 1 avevano risultati normali dell’ecocardiogramma al follow-up da 1 a 13 giorni dopo la dimissione.
Significa che la miocardite associata al vaccino COVID-19 può avere un decorso benigno a breve termine nei bambini; tuttavia, i rischi a lungo termine rimangono sconosciuti.
Sommario
Importanza Il vaccino a RNA messaggero contro COVID-19 BNT162b2 (Pfizer-BioNTech) è stato autorizzato il 10 maggio 2021 per l’uso in emergenza nei bambini di età pari o superiore a 12 anni. I rapporti iniziali hanno mostrato che il vaccino è stato ben tollerato senza eventi avversi gravi; tuttavia, dopo l’approvazione sono stati segnalati casi di miocardite.
Obiettivo Studiare i risultati dell’imaging cardiaco completo nei bambini con miocardite dopo il vaccino COVID-19.
Progettazione, impostazione e partecipanti Questo studio era una serie di casi di bambini di età inferiore a 19 anni ricoverati in ospedale con miocardite entro 30 giorni dal vaccino COVID-19 con RNA messaggero BNT162b2. L’impostazione era una struttura di riferimento pediatrica monocentrica e i ricoveri si sono verificati tra il 1° maggio e il 15 luglio 2021.
Principali risultati e misure Tutti i pazienti sono stati sottoposti a valutazione cardiaca comprendente un elettrocardiogramma, un ecocardiogramma e una risonanza magnetica cardiaca.
Risultati Quindici pazienti (14 pazienti di sesso maschile [93%]; età media, 15 anni [intervallo, 12-18 anni]) sono stati ricoverati in ospedale per la gestione della miocardite dopo aver ricevuto il vaccino BNT162b2 (Pfizer). I sintomi sono iniziati da 1 a 6 giorni dopo aver ricevuto il vaccino e hanno incluso dolore toracico in 15 pazienti (100%), febbre in 10 pazienti (67%), mialgia in 8 pazienti (53%) e cefalea in 6 pazienti (40%) . I livelli di troponina erano elevati in tutti i pazienti al momento del ricovero (mediana, 0,25 ng/mL [intervallo, 0,08-3,15 ng/mL]) e hanno raggiunto il picco da 0,1 a 2,3 giorni dopo il ricovero. All’esame ecocardiografico, in 3 pazienti (20%) era presente una diminuzione della frazione di eiezione ventricolare sinistra (LV) e in 5 pazienti (33%). Nessun paziente ha avuto versamento pericardico.I risultati della risonanza magnetica cardiaca sono stati coerenti con la miocardite in 13 pazienti (87%) compreso il potenziamento tardivo del gadolinio in 12 pazienti (80%), l’iperintensità regionale all’imaging pesata in T2 in 2 pazienti (13%), frazione di volume extracellulare elevata in 3 pazienti (20%), e T1 nativo globale LV elevato in 2 pazienti (20%). Nessun paziente ha richiesto il ricovero in terapia intensiva e la durata media della degenza ospedaliera è stata di 2 giorni (intervallo 1-5). Al follow-up da 1 a 13 giorni dopo la dimissione ospedaliera, 11 pazienti (73%) hanno avuto la risoluzione dei sintomi. Un paziente (7%) all’ecocardiogramma presentava una funzione sistolica ventricolare sinistra persistente borderline (FE 54%). I livelli di troponina sono rimasti leggermente elevati in 3 pazienti (20%). Un paziente (7%) aveva tachicardia ventricolare non sostenuta sul monitor ambulatoriale.
Conclusioni e rilevanza In questo piccolo studio di casistica, la miocardite è stata diagnosticata nei bambini dopo la vaccinazione COVID-19, più comunemente nei ragazzi dopo la seconda dose. In questa serie di casi, nel follow-up a breve termine, i pazienti erano lievemente colpiti. I rischi a lungo termine associati alla miocardite postvaccinazione rimangono sconosciuti. Sono necessari studi più ampi con un follow-up più lungo per informare le raccomandazioni per la vaccinazione COVID-19 in questa popolazione.
Introduzione
SARS-CoV-2 è stato identificato per la prima volta in Cina e si è evoluto rapidamente in una pandemia globale. I vaccini per prevenire l’infezione da SARS-CoV-2 sono l’attuale approccio standard per arginare la pandemia. Negli Stati Uniti, i vaccini BNT162b2 RNA messaggero (mRNA) (Pfizer-BioNTech), mRNA-1273 (Moderna) e Ad26.COV2.S (Janssen) hanno ottenuto l’autorizzazione all’uso di emergenza per gli adulti. Il 10 maggio 2021 l’autorizzazione all’uso in emergenza del vaccino BNT162b2 è stata estesa ai bambini dai 12 anni in su. 1
La miocardite è stata segnalata come una rara complicanza della vaccinazione contro altri virus. 2 Non è stato riportato negli studi iniziali sul vaccino COVID-19 con RNA messaggero, sebbene la capacità di rilevare eventi rari fosse limitata dalla dimensione del campione. Dall’autorizzazione all’uso di emergenza, è stata segnalata miocardite negli adolescenti e nei giovani adulti dopo il vaccino COVID-19. 3 – 5 In questa serie, descriviamo in dettaglio l’insorgenza di miocardite dopo la vaccinazione COVID-19 in una popolazione di adolescenti, inclusa la valutazione completa dell’imaging cardiaco e il follow-up.
Metodi
Popolazione
Questa serie di casi includeva tutti i pazienti di età inferiore ai 19 anni ricoverati presso il nostro centro con miocardite acuta dopo la vaccinazione COVID-19. La miocardite è stata definita come dolore toracico e un livello elevato di troponina in assenza di una diagnosi alternativa. Il comitato di revisione istituzionale del Boston Children’s Hospital ha approvato questo studio e ha concesso un’esenzione dal consenso informato a causa dell’uso di dati non identificati e dei requisiti del 45 CFR §46. Questo studio ha seguito le linee guida per la segnalazione delle serie di casi.
Raccolta dati e definizioni
Gli elementi dei dati clinici, comprese le caratteristiche demografiche, i valori di laboratorio e il decorso ospedaliero, sono stati raccolti dalla cartella clinica elettronica. La razza e l’etnia dei pazienti sono state auto-riferite dai pazienti o dai genitori secondo le categorie del censimento degli Stati Uniti 6e sono stati raccolti a causa della loro nota associazione con malattie correlate al COVID-19. Un livello elevato di troponina T è stato definito come un valore di troponina maggiore di 0,01 ng/mL. La valutazione cardiaca per tutti i pazienti includeva l’elettrocardiogramma (ECG), l’ecocardiogramma e la risonanza magnetica cardiaca (CMR). La disfunzione sistolica ventricolare è stata definita come una frazione di eiezione ventricolare sinistra (LV) uguale o maggiore del 55% sui risultati dell’ecocardiogramma o della RMC. La deformazione longitudinale globale del picco ecocardiografico è stata misurata da una vista apicale a 4 camere e la deformazione circonferenziale globale del picco da una vista parasternale dell’asse corto a livello mediopapillare utilizzando il software (Tom Tec Image Arena, versione 4.6; TOMTEC). I valori di deformazione sono stati considerati anormali se zil punteggio era inferiore o uguale a -2 per l’età. La disfunzione diastolica è stata definita come un punteggio az inferiore o uguale a -2 per l’età, per il doppler tissutale settale e′, la parete libera del ventricolo sinistro e′ o il rapporto E/e′. La valutazione della CMR includeva la frazione di eiezione del ventricolo sinistro, l’imaging miocardico pesato in T2, il T1 nativo globale del ventricolo sinistro, il T globale del ventricolo sinistro, la frazione di volume extracellulare e il potenziamento tardivo del gadolinio (LGE).
Analisi statistica
Le statistiche descrittive sono state calcolate per tutte le variabili dello studio. Le variabili quantitative sono state riassunte come mediana e range e le variabili categoriali come frequenze e percentuali.
Risultati
Quindici pazienti sono stati ricoverati presso il Dipartimento di Cardiologia, Boston Children’s Hospital per la gestione della miocardite dopo la vaccinazione COVID-19 tra il 1 maggio e il 15 luglio 2021. L’età media era di 15 anni (intervallo, 12-18 anni) e la maggior parte dei pazienti era maschio (n = 14 [93%]). Pazienti autoidentificati come bianchi non ispanici (n = 8 [53%]), bianchi ispanici (n = 2 [15%]), altri ispanici (n = 1 [8%]), altri non ispanici (n = 1 [8%]), e sconosciuto (n = 3 [20%]) ( Tabella ). Tutti i pazienti hanno ricevuto il vaccino mRNA BNT162b2. I sintomi si sono verificati dopo la seconda dose del vaccino in tutti i casi tranne uno. Nessun paziente aveva una precedente infezione da COVID-19 nota, sebbene 1 avesse anticorpi SARS-CoV-2 reattivi alla proteina nucleocapside.
Il dolore toracico in 15 dei 15 pazienti (100%) è iniziato in media 3 giorni (intervallo, 1-6 giorni) dopo aver ricevuto il vaccino ed è durato da 1 a 9 giorni. Altri sintomi includevano febbre in 10 pazienti (67%), mialgia in 8 pazienti (53%) e cefalea in 6 pazienti (40%). Sette pazienti (47%) sono stati trattati con immunoglobuline endovenose (2 g/kg) e metilprednisolone (1 mg/kg/dose due volte al giorno, passati al prednisone al momento della dimissione). La durata della degenza ospedaliera è stata una mediana di 2 giorni (intervallo, 1-5 giorni) e nessun paziente ha richiesto il ricovero in terapia intensiva.
Troponina
I livelli di troponina erano elevati in tutti i pazienti al momento del ricovero (mediana, 0,25 ng/mL [intervallo, 0,08-3,15 ng/mL]) e hanno raggiunto il picco da 0,1 a 2,3 giorni dopo il ricovero ( Tabella ). Al momento della dimissione, il livello di troponina era sostanzialmente diminuito ma rimaneva elevato in tutti i pazienti ( Figura 1 ).
Ecocardiogramma
All’ecocardiogramma di ricovero, 3 pazienti (20%) presentavano una disfunzione ventricolare sistolica ventricolare ventricolare sinistra globale (EF 44%, 49% e 53%), uno dei quali aveva anche un’anomalia della motilità della parete regionale all’apice. Due pazienti (13%) con disfunzione sistolica avevano indici di funzione diastolica anormali e 1 paziente (7%) con FE borderline (55%) aveva evidenza di disfunzione diastolica. Cinque pazienti (33%) presentavano una deformazione globale longitudinale o circonferenziale globale anormale ( Figura 2 ; eFigura 1 e eTable nel Supplemento ). Nessun paziente ha avuto un aneurisma dell’arteria coronaria o versamento pericardico.
Elettrocardiogramma
Il reperto più frequente è stato il sopraslivellamento diffuso del tratto ST compatibile con la pericardite, presente al momento del ricovero in 6 pazienti (40%) ea un certo punto durante il ricovero ospedaliero in 8 pazienti (53%). Altri quattro pazienti presentavano alterazioni aspecifiche del segmento ST. Un paziente (funzione ventricolare sistolica e diastolica normale; LGE su CMR) ha avuto tachicardia ventricolare non sostenuta durante il ricovero ospedaliero. I cambiamenti dell’onda ST-T persistevano al momento della dimissione ospedaliera in 9 pazienti (69%). Nessun paziente ha avuto intervallo PR, durata QRS o prolungamento della durata QTc.
Risonanza Magnetica Cardiaca
L’imaging CMR è stato eseguito in tutti i pazienti da 1 a 7 giorni dopo l’insorgenza dei sintomi. La disfunzione sistolica del ventricolo sinistro era presente in 3 pazienti (25%). Risultati coerenti con la miocardite sono stati trovati in 13 pazienti (87%). LGE era presente in 12 pazienti e più spesso si trovava nelle regioni inferolaterale (n = 3) e anterolaterale (n = 4) (eTable e eFigure 2 nel Supplemento ). La frazione di volume extracellulare è risultata elevata al limite (28%-30%) in 4 pazienti (27%) ed elevata (> 30%) in 3 pazienti (25%). La T1 nativa globale del ventricolo sinistro era elevata al limite (1080-1100 millisecondi) in 2 pazienti ed elevata (>1100 millisecondi) in 2 pazienti. Due pazienti presentavano iperintensità regionale all’imaging pesato in T2. La T2 globale del ventricolo sinistro era elevata al limite (56-60 millisecondi) in 1 paziente.
Seguito
Le informazioni di follow-up dopo la dimissione ospedaliera erano disponibili per tutti i pazienti (visita virtuale in 1 paziente; di persona con test in 14 pazienti) e si verificavano da 1 a 13 giorni dopo la dimissione. Quattro pazienti (27%) erano asintomatici con livelli normali di troponina, ECG ed ecocardiogramma.
Quattro pazienti (27%) hanno avuto sintomi persistenti, tra cui affaticamento in 3 pazienti (25%) e dolore toracico continuato in 1 paziente (7%). Nessuno dei pazienti con sintomi persistenti aveva EF ridotto al momento della presentazione iniziale (1 con ceppo anormale) e 3 pazienti (75%) avevano risultati CMR anormali con LGE.
Un paziente asintomatico (7%) presentava una FE LV bassa persistente borderline (54%), ridotta tensione circonferenziale ( punteggio z , -2,3) e velocità e′ laterale ridotta ( punteggio z , -2,8) misurata mediante ecocardiogramma a 8 giorni dopo la dimissione ; tutti gli altri pazienti avevano risultati normali dell’ecocardiogramma. La funzione sistolica ventricolare è stata recuperata (EF>55%) in 2-11 giorni ( Figura 1 ).
I cambiamenti dell’ECG sono persistiti in 4 pazienti (33%) e hanno incluso cambiamenti non specifici dell’onda ST-T in 4 pazienti (33%) o nuova inversione dell’onda T in 3 pazienti (20%). Un paziente (7%) con tachicardia ventricolare non sostenuta durante il ricovero ospedaliero ha avuto recidiva di tachicardia ventricolare non sostenuta dopo 6 giorni di monitoraggio ECG ambulatoriale, nonostante l’inizio della terapia con beta-bloccanti.
I livelli di troponina sono rimasti leggermente elevati al follow-up in 3 pazienti (20%) ( Figura 1 ). Un paziente (7%) con un livello di troponina persistentemente elevato (0,05 ng/mL) presentava affaticamento continuo. Tutti i pazienti con livelli di troponina persistentemente elevati avevano avuto precedenti anomalie alla CMR (2 pazienti con LGE, 1 paziente con elevata frazione di volume extracellulare).
Discussione
In questa prima esperienza di 15 casi, la miocardite si è verificata tipicamente in pazienti di sesso maschile dopo la seconda dose del vaccino COVID-19. Tutti i pazienti di questa serie hanno avuto un decorso benigno; nessuno ha richiesto il ricovero in terapia intensiva e tutti sono stati dimessi vivi dall’ospedale entro 5 giorni. La funzione sistolica del ventricolo sinistro alla presentazione era normale nella maggior parte dei pazienti e si è normalizzata entro pochi giorni in tutti tranne 1 paziente che presentava una funzione ventricolare sinistra persistente borderline. Questo risultato differisce da altre forme di miocardite in cui la disfunzione sistolica ventricolare sinistra e le aritmie sono più comuni, con il 50% dei bambini che richiedono il ricovero in terapia intensiva, una degenza ospedaliera media di 14,4 giorni e un tasso di mortalità del 7,8%. 7 – 9
Sebbene i casi di miocardite associati al vaccino fino ad oggi abbiano avuto un decorso a breve termine senza complicazioni, la prognosi a lungo termine rimane poco chiara. Da notare, la CMR LGE era un riscontro frequente al momento della diagnosi. In questo contesto clinico, LGE riflette un aumento del volume di distribuzione dell’agente di contrasto a base di gadolinio nella regione interessata probabilmente correlato alla necrosi dei miociti e/o all’edema extracellulare. Nella miocardite non associata al vaccino, la presenza di LGE è associata ad un aumento del rischio di eventi cardiovascolari avversi durante il follow-up. 10 – 12 Pertanto, studi longitudinali su pazienti con miocardite dopo il vaccino COVID-19 saranno importanti per comprendere meglio i rischi a lungo termine.
Ad oggi, ci sono state 1226 segnalazioni di miocardite dopo la vaccinazione con RNA messaggero al Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS), di cui 687 in persone di età inferiore a 30 anni. 13 I tassi di segnalazione grezzi che utilizzano i dati sulla somministrazione del vaccino stimano il tasso più alto tra gli individui di sesso maschile di età compresa tra 12 e 17 anni (62,8 casi per milione), simile alle nostre osservazioni. Nonostante i rischi di miocardite associati alla vaccinazione, i benefici della vaccinazione probabilmente superano i rischi nei bambini e negli adolescenti. Si stima che la vaccinazione COVID-19 nei maschi di età compresa tra 12 e 29 anni possa prevenire 11 000 casi di COVID-19, 560 ricoveri ospedalieri, 138 ricoveri in unità di terapia intensiva e 6 decessi rispetto ai casi di miocardite previsti da 39 a 47.
Limitazioni
Questo studio ha dei limiti. Le limitazioni a questa serie includono la mancanza di dati sulla somministrazione del vaccino COVID-19, che non consente il calcolo dell’incidenza o l’identificazione dei fattori di rischio per la miocardite. Casi lievi potrebbero essere stati persi a causa della novità di questa complicanza e della mancanza di screening di routine.
Conclusioni
La miocardite può essere una complicanza rara dopo la vaccinazione COVID-19 in pazienti di età inferiore a 19 anni. In questo studio di casistica, il decorso clinico a breve termine è stato lieve nella maggior parte dei pazienti; tuttavia, i rischi a lungo termine rimangono sconosciuti. I rischi e i benefici della vaccinazione COVID-19 devono essere considerati per guidare le raccomandazioni per la vaccinazione in questa popolazione.
Accettato per la pubblicazione: 20 luglio 2021.
Pubblicato online: 10 agosto 2021. doi: 10.1001/jamacardio.2021.3471
Autore corrispondente: Audrey Dionne, MD, Dipartimento di Cardiologia, Boston Children’s Hospital, 300 Longwood Ave, Boston, MA 02115 ( audrey.dionne@cardio.chboston.org ).
Contributi dell’autore : Il dott. Dionne ha avuto pieno accesso a tutti i dati dello studio e si assume la responsabilità dell’integrità dei dati e dell’accuratezza dell’analisi dei dati.
Ideazione e design: Dionne, Baker, Prakash, Saleeb, Newburger, Friedman.
Acquisizione, analisi o interpretazione dei dati: Dionne, Sperotto, Chamberlain, Baker, Powell, Castellanos, De Ferranti, Newburger, Friedman.
Redazione del manoscritto: Dionne, Prakash, Friedman.
Revisione critica del manoscritto per importanti contenuti intellettuali: Dionne, Sperotto, Chamberlain, Baker, Powell, Castellanos, Saleeb, De Ferranti, Newburger, Friedman.
Analisi statistica: Dionne, Sperotto.
Supporto amministrativo, tecnico o materiale: Chamberlain, Baker, Castellanos, Saleeb, Friedman.
Supervisione: Baker, Prakash, Newburger, Friedman.
Informativa sui conflitti di interesse: nessuna riportata.
Finanziamento/Supporto: questo studio è stato finanziato dalla McCance Foundation (JWN).
Ruolo del finanziatore/sponsor: il finanziatore non ha avuto alcun ruolo nella progettazione e nella conduzione dello studio; raccolta, gestione, analisi e interpretazione dei dati; preparazione, revisione o approvazione del manoscritto; e decisione di inviare il manoscritto per la pubblicazione. Riferimenti 1. Food and Drug Administration. Lettera di autorizzazione all’uso in caso di emergenza per il vaccino Pfizer-BioNTech COVID-19. 10 maggio 2021. Accesso al 1 luglio 2021. https://www.fda.gov/media/144412/download2. Engler RJ, Nelson MR, Collins LC Jr, et al. Uno studio prospettico sull’incidenza di miocardite/pericardite e nuovi sintomi cardiaci insorti dopo la vaccinazione contro il vaiolo e l’influenza. PLoS One . 2015;10(3):e0118283. PubMedGoogle Scholar3. Shay DK, Shimabukuro TT, DeStefano F. Miocardite che si verifica dopo l’immunizzazione con vaccini COVID-19 a base di mRNA. JAMA Cardiol . Pubblicato online il 29 giugno 2021. doi: 10.1001/jamacardio.2021.2821 PubMedGoogle Scholar4. Montgomery J, Ryan M, Engler R, et al. Miocardite a seguito di immunizzazione con vaccini mRNA COVID-19 in membri delle forze armate statunitensi. JAMA Cardiol . Pubblicato online il 29 giugno 2021. doi: 10.1001/jamacardio.2021.2833 PubMedGoogle Scholar5. Marshall M, Ferguson ID, Lewis P, et al. Miocardite acuta sintomatica in sette adolescenti dopo la vaccinazione Pfizer-BioNTech COVID-19. Pediatrics . Pubblicato online il 4 giugno 2021. doi: 10.1542/peds.2021-052478 Google Scholar6. Ufficio del censimento degli Stati Uniti: razza. Accesso 16 luglio 2021. https://www.census.gov/quickfacts/fact/note/US/RHI6252197. Foerster SR, Canter CE, Cinar A, et al. Il rimodellamento ventricolare e la sopravvivenza sono più favorevoli per la miocardite che per la cardiomiopatia dilatativa idiopatica nell’infanzia. Circ Cuore Fail . 2010;3(6):689-697. PubMedGoogle ScholarCrossref8. Anderson BR, Silver ES, Richmond ME, Liberman L. Utilità delle aritmie come predittori di morte e utilizzo delle risorse nei bambini con miocardite. Am J Cardiol . 2014;114(9):1400-1405. PubMedGoogle ScholarCrossref9. Klugman D, Berger JT, Sable CA, He J, Khandelwal SG, Slonim AD. Pazienti pediatrici ricoverati con miocardite. Pediatr Cardiol . 2010;31(2):222-228. PubMedGoogle ScholarCrossref10. Aquaro G, Perfetti M, Camastra G, et al; Gruppo di Lavoro Risonanza Magnetica Cardiaca della Società Italiana di Cardiologia. Risonanza magnetica cardiaca con potenziamento tardivo del gadolinio nella miocardite acuta con funzione sistolica preservata. J Am Coll Cardiol . 2017;70(16):1977-1987. PubMedGoogle ScholarCrossref11. Yang F, Wang J, Li W, et al. Il valore prognostico dell’enhancement tardivo del gadolinio nella miocardite e nella miocardite clinicamente sospetta. Eur Radiol . 2020;30(5):2616-2626. PubMedGoogle ScholarCrossref12. Imazio M, Angelico G, Andriani M, et al. Prevalenza e impatto prognostico dell’enhancement settale tardivo del gadolinio nella miocardite acuta con o senza funzione ventricolare sinistra conservata. Am J Cardiol . 2018;122(11):1955-1958. PubMedGoogle ScholarCrossref13. Gargano JW, Wallace M, Hadler SC, et al. Uso del vaccino mRNA COVID-19 dopo segnalazioni di miocardite tra i soggetti vaccinati. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2021;70(27):977-982. PubMedGoogle ScholarCrossref
Erminio Antonio com 
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